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Les médecins répondent

Les réponses aux questions les plus fréquentes.

Effets méthotrexate - Dr Jérôme MASSARDIER

Il me parait important d’apporter quelques précisions afin qu’il n’y ait pas de fausses idées qui circulent sur le forum. Plusieurs points sont à prendre en compte concernant cette "polémique" sur méthotrexate et ménopause.

  • 1- L’âge moyen de la ménopause est en France de 52 ans et est très stable dans le temps, contrairement à l’âge des premières règles qui a été notablement avancé depuis le milieu du 20ème siècle.
  • 2- Il existe un facteur génétique bien démontré dans l’âge de la ménopause. Le facteur prédictif le plus fiable de l’âge de survenue de la ménopause est l’âge auquel cet événement est survenu chez sa mère.
  • 3- Une polychiomiothérapie stoppe le plus souvent les cycles pendant les cures. Si ce traitement est mis en oeuvre chez une femme de plus de 35 ans, il existe un risque de presque 1/3 que cette ménopause soit définitive. Les produits les plus à même de produire cet effet sont ceux d’une famille appelée "alkylants". Dans les cures de polychimiothérapie qui sont préconisées dans les môles, le produit en question est l’endoxan ou cyclophosphamide. On utilise aussi parfois des sels de platine, qui augmentent alors le risque de ménopause induite. Il a été démontré que l’âge moyen de la ménopause est avancé de 3 ans chez les patientes qui reçoivent une polychimiothérapie (49 ans au lieu de 52 ans) Ce type de polychimiothérapie représente à peine 10% des traitements médicamenteux des môles.
  • 4- Concernant le méthotrexate aux posologies utilisées dans les môles, les choses sont moins évidentes. Une étude a retrouvé une avancée de l’âge de la ménopause de 1 an (51 ans au lieu de 52 ans) Les posologies utilisées dans certains types de cancers comme les lymphomes sont sans commune mesure avec celles que nous préconisons dans les môle. Par exemple une cure complète (4 injections) de méthotrexate chez une patiente de 60 kg apporte 240 milligrammes de méthotrexate. Une cure pour une maladie type lymphome apporte 5 grammes de méthotrexate environ, soit 20 fois plus. Dans certaines maladies autoimmunes, des patientes prennent du méthotrexate toute leur vie, ce qui représente là aussi des doses cumulées largement supérieures à celles utilisées dans le cadre d’une grossesse molaire. Il ne faut donc pas tout mélanger ! Enfin nous recommandons systématiquement la prise d’acide folique qui est l’antidote" du méthotrexate entre les injections. Ceci a pour but d’en minimiser les effets indésirables.
  • 5- Concernant le cas de la patiente qui a subi une hystérectomie, il est également important de savoir que cette intervention avance de 2 ans environ l’âge de la ménopause.
  • 6- Concernant la fertilité ultérieure après un traitement médical d’une grossesse molaire, là aussi il faut être rassurant. La plus grande étude sur le sujet regroupant plus de 1100 patientes est tout à fait optimiste.

En conclusion, et je me répète, il ne faut pas tout mélanger !! Un produit actif et efficace a toujours des effets indésirables. Aucun médecin ne prescrit à la légère ce type de traitement. L’influence sur l’âge de la ménopause est un effet mineur comparativement au bénéfice qu’il apporte. IL ne faudra donc pas voir des patientes qui refuseraient de se traiter, pour un risque aussi hypothétique.

En espérant avoir répondu aux questions posées,

Dr Jérôme MASSARDIER
Centre de Référence des Maladies Trophoblastiques, Lyon

Changement de la durée de surveillance des môles hydatiformes sans complication

Bonjour a tous,

Depuis 1999 le centre de Référence des Maladies Trophoblastiques de Lyon recense les cas Français de grossesses môlaires et de tumeurs trophoblastiques qui lui sont déclarés. Plus de 2500 patientes sont enregistrées et ont été ou sont toujours suivies par le centre. Le but de notre centre est de conseiller les médecins dans leur prise en charge de ces pathologies rares mais aussi d’en avoir une meilleure compréhension au travers d’études scientifiques.

Un travail très récent et dont les données sont sur le point d’être publiées dans une revue internationale a porté sur la durée de surveillance nécessaire dans les suites d’une grossesse môlaire. Il ressort de ce travail que la probabilité d’évoluer secondairement vers une tumeur trophoblastique est très faible dans les suites d’une môle complète qui a normalisé spontanément son taux d’hCG. Ce risque est nul dans les suites d’une môle partielle qui a normalisé spontanément ses hCG.

Aussi ces données nous poussent à simplifier les modalités de surveillance dans les suites d’une aspiration pour grossesse môlaire. Les précédentes modalités de surveillance étaient basées sur des impressions anciennes, et qui avaient été mis en place par les premiers centres de maladies trophoblastiques dans le monde, en particulier anglais. D’autres centres, sur la base d’études équivalentes à la nôtre avaient déjà fait évoluer ces modalités de surveillance.

Nos nouvelles recommandations en matière de surveillance sont donc les suivantes :

- Dans les suites d’une môle partielle, la surveillance des hCG doit se poursuivre toutes les semaines jusqu’à négativation puis pendant encore 2 à 3 semaines afin de la confirmer. Si cela est le cas, toute surveillance est alors stoppée et une nouvelle grossesse est autorisée si la patiente le souhaite.

- Dans les suites d’une môle complète la surveillance des hCG se poursuit de façon hebdomadaire jusqu’à négativation puis pendant 6 mois de façon mensuelle. A la fin de ces 6 mois, et si les hCG sont restées toujours négatives, la surveillance est stoppée et une nouvelle grossesse est autorisée selon le souhait de la patiente.

Il n’y a, par contre, pas de changement dans la surveillance en cas de tumeur traitée par du méthotrexate, de l’actinomycine ou une polychimiothérapie.

Ces nouvelles modalités de surveillance ne peuvent s’appliquer que si le diagnostic du type de grossesse môlaire est avéré. Cela passe nécessairement par le fait que l’analyse ait été confirmée par un anatomopathologiste de notre centre.

Les médecins français ayant déclaré des patientes ont reçu un courrier leur expliquant ce changement. Nos documents vont progressivement être actualisés afin d’intégrer ces modifications. Ce type de modifications est important, et il est probable que les choses ne se mettent en place que progressivement.

Les membres du centre restent à la disposition des patientes comme de leurs médecins pour expliquer ce changement. Nous sommes persuadés de son bien fondé, qui va permettre de simplifier la vie de nombreuses patientes atteintes par une grossesse môlaire.

Nous continuerons évidemment de suivre de prêt les conséquences de ces modifications.

Bien cordialement.

Pr François GOLFIER

Dr Jérôme MASSARDIER

Pr Daniel RAUDRANT