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Figure 1
Métastases pulmonaires de
tumeur trophoblastique

 

 

Tableau 1
Stade anatomique FIGO 2000

 

Tableau 2
Score FIGO 2000
Accueil Espace Médecins Prise en charge IV. Bilan initial des tumeurs trophoblastiques

IV. Bilan initial des tumeurs trophoblastiques

Le centre des maladies trophoblastiques propose une harmonisation du bilan d’extension.

1. L’échographie endovaginale avec doppler couleur et/ou l’IRM pelvienne.

Elle évalue la localisation utérine et l’extension dans l’épaisseur du myomètre. Une infiltration jusqu’à la séreuse peut être à l’origine d’un hémopéritoine cataclysmique mettant en jeu le pronostic vital. L’hospitalisation de la patiente est alors préférable. L’IRM pelvienne est facultative mais elle tend à devenir systèmatique car elle donne également une excellente information sur la pénétration du myomètre.

2. Le scanner thoracique.

Sur le plan pulmonaire, la radiographie est avantageusement remplacée par le scanner thoracique pour détecter les métastases (figure 3). On sait en effet que 40 % des métastases pulmonaires ne sont pas vues à la radiographie. En cas de métastases, le dénombrement doit continuer à être effectué sur la radiographie pulmonaire simple pour le calcul du score FIGO [1].

3. Le scanner abdominal.

Il est associé dans le bilan initial. 94 % des femmes présentant des métastases hépatiques ont également des métastases pulmonaires. La présence de métastases hépatiques signe un pronostic péjoratif si bien que, même s’il n’y a pas de métastases pulmonaires, l’exploration abdominale est nécessaire pour ne pas sous-traiter de patientes.

4. Le scanner cérébral ou l’IRM cérébrale.

La TDM ou l’IRM cérébrale remplace avantageusement la ponction lombaire avec le calcul du rapport hCG du liquide céphalorachidien sur hCG sérique. (Normalement inférieur à 1/60 ). L’IRM serait supèrieure au scanner [1] .

5. Le bilan d’extension permet le calcul du score FIGO 2000 et ainsi la distinction entre tumeur à bas risque et tumeur à haut risque.

La classification OMS a servi à la constitution de la classification FIGO (tableau 1 et 2) adoptée en 2000 suite au congrès de la FIGO de Washington [1]. Cette classification regroupe le stade anatomique et le score FIGO. A chaque patiente doit être alloué un chiffre romain de I à IV correspondant au stade anatomique (tableau 1) et un chiffre arabe de 1 à 25 correspondant au score FIGO (tableau 2). A titre d’exemple, une patiente peut être classée IV:12 ou III :4 . C’est le score FIGO qui est prépondérant pour le choix du traitement [1].
Si ce score est inférieur ou égal à 6, la patiente est à faible risque d’échec du traitement et une monochimiothérapie par méthotrexate pourra généralement lui être proposée. Si ce score est supérieur ou égal à 7, la patiente est à haut risque d’échec du traitement et une polychimiothérapie sera instaurée d’emblée. Le protocole EMA-CO reste le traitement de choix, à l’origine d’une réponse complète dans 80 % des cas.
En cas de résistance à ce traitement, le protocole EP-EMA guérit encore 75 % des patientes.
D’autres protocoles efficaces mais moins validés dans le monde peuvent vous êtes proposés.
La chirurgie peut garder une place dans le traitement des tumeurs trophoblastiques.
Les tumeurs trophoblastiques localisées à l’utérus chez des femmes de plus de 40 ans peuvent justifier une hystérectomie. L’hystérectomie ne dispense pas de la chimiothérapie ; elle diminue par contre le nombre de cures nécessaires pour négativer complètement les hCG. Dans certains cas résistants à la polychimiothérapie, même chez des femmes jeunes, des hystérectomies peuvent être décidées après avis pluridisciplinaire. Enfin, les tumeurs du site d’implantation sont très peu chimiosensibles et relèvent habituellement d’une hystérectomie, complétée d’une chimiothérapie dans les rares formes métastatiques [2].

En pratique :

Le bilan initial d’un tumeur trophoblastique comporte une IRM pelvienne et cérébrale, un scanner thoraco-abdominal avec radiographie pulmonaire en cas de métastases pulmonaires. Il permet l’établissement du stade FIGO 2000 et le classement en haut risque ou bas risque. Le plus souvent, les patientes à bas risque pourront être traitées par monochimiothérapie de type méthotrexate et les patientes à haut risque par une polychimiothérapie de type EMA-CO
Le centre de référence des maladies trophoblastiques propose une aide à la conduite à tenir pratique au médecin d’une patiente atteinte de maladie trophoblastique. Cette aide sert à optimiser la prise en charge des patientes atteintes de ces pathologies rares.
L’enregistrement des cas par le centre permet de réunir des informations épidémiologiques non disponibles à ce jour en France.
Références bibliographiques

[1] FIGO Committee Report. FIGO staging for gestational trophoblastic neoplasia 2000. Int J Gynecol Obstet 2002 ; 77:285-287

[2] Papadopoulos AJ, Foskett M, Seckl MJ, et al. Twenty-five years’ clinical experience with placental site trophoblastic tumors. J Reprod Med 2002 ;47:460-4