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Figure 1
Tumeur trophoblastique
diagnostiquée sur hausse
des hCG

 

Figure 2
Tumeur trophoblastique
diagnostiquée sur stagnation
des hCG

 

Radiographie pulmonaire
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III. Critères diagnostiques de tumeur trophoblastique

1. L’évolution anormale des hCG induit le diagnostic de tumeur trophoblastique.

Ceci est vrai dans la mesure où une rétention a déjà été éliminée par l’échographie faite après l’évacuation initiale de la môle. La réascension du taux d’hCG va déclencher le bilan d’extension qui permettra de définir le type traitement, habituellement une chimiothérapie. Chez une patiente ayant présenté une môle hydatiforme, le délai moyen de survenue d’une tumeur trophoblastique est de 6 mois. Certaines tumeurs post-môlaires peuvent se développer tardivement, même dans les suites d’une nouvelle grossesse normale. Ce risque justifie de conseiller, à toutes les patientes ayant présenté une môle, de faire un dosage d’hCG 3 mois après leur accouchement et de façon plus générale après l’issue de toute nouvelle grossesse.

2. Les critères d’évolution anormale des hCG.

L’unanimité sur la définition d’une évolution anormale s’est faite depuis le congrès de la FIGO, à Washington en septembre 2000, sur la base des critères suivants [1] :
- Le premier critère d’évolution anormale est la ré-ascension de 10 % ou plus des hCG sur 3 dosages consécutifs à une semaine d’intervalle (jours 1, 7 et 14) (figure 1).
- Le deuxième critère d’évolution anormale est la stagnation des hCG sur au moins 4 dosages consécutifs à une semaine d’intervalle (jours 1, 7, 14 et 21) (figure 2 ). Une stagnation est définie comme une variation de moins de 10 % du taux d’hCG. La pratique montre que la décroissance des hCG est rarement très régulière. L’attentisme pendant au moins trois semaines ne fait pas courir de risque à la patiente et évite des chimiothérapies inutiles chez nombre de patientes qui se négativent spontanément ensuite [2].
- Un troisième critère d’évolution anormale est la persistance d’hCG positifs 24 semaines après l’évacuation de la môle.
- Il faut rajouter à ces critères biologiques un critère histologique. Le diagnostic de tumeur trophoblastique est retenu lorsque l’histologie affirme le choriocarcinome.

Figure 1 : Tumeur trophoblastique diagnostiquées sur hausse des hCG. Figure 2 : Tumeur trophoblastique diagnostiquées sur stagnation des hCG.

3. Les cas particuliers des tumeurs trophoblastiques survenant après un accouchement.

Dans ces cas, la surveillance des hCG n’est d’aucun recours, car non envisageable après tout accouchement. Il faut savoir évoquer ce diagnostic en post-partum en cas de métrorragies persistantes parfois très abondantes, et de façon plus générale, chez une femme jeune présentant des signes d’hyperthyroïdie ou une détresse respiratoire avec métastases pulmonaires inexpliquées, ou une hémorragie d’un site métastatique (figure 3). Un dosage d’hCG permet alors de faire le diagnostic de tumeur trophoblastique.

4. Les sites métastatiques.

La localisation tumorale la plus fréquente est la paroi de l’utèrus. La tumeur peut migrer à distance. Les sites métastatiques sont par ordre décroissant, les poumons (figure 3) (80 % des patientes métastatiques), le vagin (30 %), le pelvis (20 %), le cerveau (20 %) et le foie (10 %) [3].

En pratique : Une tumeur trophoblastique est affirmée :

- lorsque les hCG ré-ascensionnent sur 3 dosages consécutifs à une semaine d’intervalle (jours 1, 7 et 14) à condition que le diagnostic de rétention môlaire ait été éliminé.
- lorsque les hCG stagnent sur au moins 4 dosages consécutifs à une semaine d’intervalle (jours 1, 7, 14 et 21).
- lorsque les hCG restent positifs 24 semaines après l’évacuation de la môle.
- lorsqu’un choriocarcinome est affirmé par l’histologie d’un curetage.

Références bibliographiques

[1] FIGO Committee Report. FIGO staging for gestational trophoblastic neoplasia 2000. Int J Gynecol Obstet 2002 ; 77:285-287

[2] Kohorn EI. Evaluation of the criteria used to make the diagnosis of nonmetastatic gestational trophoblastic neoplasia. Gynecol Oncol 1993 ;48:139-47

[3] Berkowitz RS, Goldstein DP. Chorionic tumors. N Engl J Med 1996 ;335:1740-8