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Vésicules en grappe de raisin.

 


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V. PREUVES DE LA TRANSFORMATION EN CHORIOCARCINOME DES MOLES PARTIELLES

Trois mille patientes du Charing Cross Hospital ayant présenté une MP entre 1980 et 2000 ont été analysées. Quinze de ces patientes ont par la suite développé une TT nécessitant une chimiothérapie. Cinq de ces 15 patientes ont présenté un choriocarcinome histologiquement prouvé. Le diagnostic initial de MP a été vérifié dans notre centre à la fois en cytométrie de flux pour évaluer la ploïdie et en relecture anatomo-pathologique [14]. Dans trois cas la quantité de matériel était suffisante pour réaliser une analyse génétique et ce sont ces trois cas que nous discutons plus en détail.

Pour la première de ces trois patientes à développer un choriocarcinome dans les suites de sa MP, le diagnostic initial de MP n’avait pas été enregistré dans la base de donnée des maladies trophoblastiques gestationnelles et le diagnostic de choriocarcinome secondaire a donc été retardé. Cette femme de 27 ans se présente chez son gynécologue habituel avec des saignements vaginaux à 7 SA. Son taux d’hCG est à 35600 UI/l et l’échographie montre un sac sans fœtus vivant. Comme elle continue à saigner, elle est hospitalisée pour l’aspiration d’une rétention. L’anatomopathologiste local conclut soit en un avortement hydropique soit en une MP. De façon notable, l’histologie n’est pas envoyée pour relecture et la patiente n’est pas enregistrée pour son suivi des hCG. Après son départ de l’hôpital, la patiente débute sa contraception orale mais continue à présenter des saignements vaginaux irréguliers. Elle est ré-hospitalisée 7 mois plus tard pour de nouveaux saignements faisant suite à 45 jours d’aménorrhée. Son échographie montre une zone d’échogénicité mixte et une deuxième aspiration est réalisée dont l’anatomopathologie est considérée comme non interprétable. Elle continue à saigner et une troisième puis une quatrième aspiration sont réalisées, les deux montrant une hyperplasie trophoblastique. Son taux d’hCG monte à 63000 UI/l avant la quatrième aspiration et elle est enfin enregistrée au Charing Cross. Avant son transfert au Charing Cross, elle développe un ventre chirurgical avec hémopéritoine en rapport avec une perforation utérine. Une hystérectomie en urgence est nécessaire avec excision de tissus tumoraux sur la vessie et sur la paroi pelvienne. Elle est transférée au Charing Cross et son bilan d’extension montre des métastases pulmonaires sans atteinte cérébrale. Elle est traitée par EMA/CO et chimio-prophylaxie intrathécale par métothrexate [1]. L’anatomopathologie de l’aspiration initiale a été revue et le diagnostic de MP retenu (figure 1), ce qui a été confirmé par la triploïdie observée en cytométrie de flux (figure 2). L’anatomopathologie des aspirations ultérieures a montré un choriocarcinome confirmé sur la pièce d’hystérectomie (figure 3). Pour confirmer que le choriocarcinome provenait de la MP et non d’une grossesse intercurrente, de l’ADN a été extrait de la MP, du choriocarcinome et du sang de la patiente et de son partenaire. Une série de polymorphismes satellites ont été examinés. La MP et le choriocarcinome présentaient des « empreintes » identiques avec trois allèles (2 paternels et un maternel) pour chaque polymorphisme microsatellite examiné (figure 4 et tableau 1). Ce résultat apporte la preuve intangible qu’une MP peut se transformer en choriocarcinome.

Pour établir si la transformation d’une MP en choriocarcinome est un événement inhabituel, nous avons examiné deux autres patientes de la série du Charing Cross [2]. Ces deux patientes s’étaient présentées au premier trimestre avec des saignements vaginaux et une échographie évocatrice d’un grossesse môlaire. Après une aspiration, l’anatomo-pathologie identifie une MP vérifiée par cytométrie de flux et la patiente est enregistrée pour le suivi de ses hCG. Les deux patientes présentent dans les mois suivants des saignements vaginaux et toutes les deux ont une aspiration itérative. Leur anatomopathologie suite à cette deuxième aspiration montre un choriocarcinome et le bilan d’extension ne montre pas de métastases. Les patientes sont traitées au Charing Cross hospital par chimiothérapie et sont toujours en rémission. L’analyse génétique a montré une triploïdie dans les deux cas (2 allèles paternels et un allèle maternel) à la fois dans la MP et dans le choriocarcinome. De façon essentielle, les polymorphismes étaient identiques dans la MP et le choriocarcinome (tableau 1). Au total, les résultats trouvés chez la première patiente n’étaient pas isolés. Globalement, ces données prouvent qu’une MP peut se transformer en choriocarcinome.

Légende des figures :

Figure 1 : Histologie de la MP (patiente 1) Coloration à l’hématoxyline - éosine montrant la MP avec villosité centrale caractéristique dilatée, dentelée avec formation de citernes, inclusion villositaire et aspect de prolifération trophoblastique légère sur toute la circonférence (x80).

Figure 2 : Analyse en cytométrie de flux (patiente 1) Tissu maternel diploïde (2n) et tissu de la MP triploïde (3n). Une tranche de section de 30mm d’épaisseur du bloc de paraffine a été dissoute dans deux bains de xylène puis réhydratée par lavages séquentiels avec de l’éthanol à dilution croissante. Les tissus étaient ensuite digérés dans une solution de pepsine (pepsine à 0.5%, Sigma, 0.9%NaCl, pH 1.5) and 106 cellules marquées avec de l’iodure de propidium (Sigma). L’analyse en cytométrie de flux a été faite en mode pulsé en collectant la fluorescence au delà de 620nm.

Figure 3 : Coloration à l’hématoxyline - éosine du choriocarcinome (patiente 1) Noter les éléments syncytiotrophoblastiques et cytotrophoblastiques infiltrant le myomètre (x80).

Figure 4 : Analyse génétique Les microsatellites marqués en fluorescence apparaissent comme des pics caractéristiques après électrophorèse sur gel. M = allèles d’origine maternelle. P = allèles d’origine paternelle.

Références bibliographiques

[1] Bower, M., Newlands, E. S., Holden, L., Short, D., Brock, C., Rustin, G. J., Begent, R. H., and Bagshawe, K. D. EMA/CO for high-risk gestational trophoblastic tumors : results from a cohort of 272 patients, J Clin Oncol. 15 : 2636-43., 1997.

[2] Seckl, M. J., Fisher, R. A., Salerno, G., Rees, H., Paradinas, F. J., Foskett, M., and Newlands, E. S. Choriocarcinoma and partial hydatidiform moles, Lancet. 356 : 36-9., 2000.