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Fig: 1, Macroscopie :
Vésicules en grappe de raisin.

 


Fig: 2, Microscopie Optique:
Villosités volumineuses, hydropiques, avasculaires entourées d’îlots trophoblastiques matures hypertrophiques. Des vaisseaux sont parfois visibles dans les segments rétrécis de ces villosités mais ils ne contiennent pas d’hématies nucléées. Amas cellulaires fait de cytotrophoblaste, syncytiotrophoblaste et de cellules intermédiaires.

 


Fig: 3, Macroscopie :
môle embryonnée avec fœtus, quelques villosités hydropiques, submôlaires sont visibles à la périphérie du sac amniotique, le fœtus présente un hygroma cervical.

 


Fig: 4, Microscopie Optique :
Villosités typiques d’une triploïdie: nombreuses invaginations trophoblastiques avec micro kystiques dans un chorion oedémateux.

 


Tableau 1 :
La Mole Partielle et Complète, Corrélations Anatomo-cliniques

 


Fig: 5, Macroscopie:
Présence au sein du myomètre de villosités môlaires.

 


Fig : 6, Microscopie Optique:
Mole invasive avec au sein du myomètre des villosités môlaires, dans la lumière de vaisseaux utérins au contact direct de l’endothélium vasculaire.

 


Fig: 7 Macroscopie :
Pièce d’hysterctomie-coupe longitudinale : nodules hémorragiques multiples intra muraux et intracavitaires.

 


Fig: 8, Microscopie Optique:
présence au sein de myomètre, d’espaces lacunaires bordés de syncitiotrophoblaste, plus en dehors de cytotrophoblaste et de cellules intermédiaires ; ces éléments comportant des anomalies cytonucléaires marquées.

 


Tableau 2 :
Caractères immunohistochimiques des constituants cellulaires du trophoblaste

 


Fig: 9, Macroscopie:
pièce d’hysterctomie totale. Volumineuse tumeur à développement à la fois intamural et intracavitaire, de couleur jaunâtre, relativement bien limitée.

 


Fig: 10, Microscopie Optique:
Le muscle utérin est infiltré principalement par des cellules trophoblastiques intermédiaires associées à quelques éléments syncytiotropho-blastiques.

 


Fig: 11, Microscopie Optique:
Ce nodule est hyalinisé d’une façon focale et il est bien circonscrit. Les cellules trophoblastiques sont vacuolisées et quelques noyaux sont hyper chromatique.

 


Fig: 12, Immunohistochimie,
Les cellules trophoblastiques sont kératine positives.

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ANATOMOPATHOLOGIE

La Môle hydatiforme complète ou partielle est caractérisée par des villosités de très grande taille comportant un œdème central, une hyperplasie variable du trophoblaste périvillositaire.

Caractères Anatomopathologiques :

1. Mole Hydatiforme Complète :

Macroscopie : (fig : 1)

Le matériel obtenu dans le cadre d’une môle hydatiforme complète est abondant (au moins 500 ml), hémorragique composé de vésicules de 10 à 15 mm de diamètre environ, avec un aspect en grains de cassis, en grappe. Aucun fœtus n’est observé (sauf en cas de grossesse gémellaire).

Microscopie optique : (fig:2)

Il existe un hydrops de l’ensemble des villosités avec phénomène de kystisation et hyperplasie du trophoblaste périvillositaire composé de syncitiotrophoblaste, de cytotrophoblaste et de cellules intermédiaires comportant des atypies cytonucléaires.

Ces villosités sont très rarement vascularisés, quelques rares vaisseaux ne contenant pas d’hématies nucléés sont parfois observés dans les segments villositaires non ou peu œdémateux.

Caryotype :

Le caryotype est diploïde, dans 75% à 85% de type 46 XX, dans les autres cas 46 XY. Il s’agit de deux jeux de chromosomes d’origine paternelle (Lawler et coll, 1991-Lage et coll, 1995-Berkowitz et coll, 1996 ).

2. Mole Hydatiforme Partielle :

Macroscopie : (fig : 3)

Le matériel est généralement moins abondant que dans la mole hydatiforme complète avec un mélange de villosités môlaires et non môlaires. Fréquemment une cavité amniotique est visible avec parfois un fœtus généralement en voie de lyse, fœtus comportant des anomalies, en particulier un hygroma cervical.

Microscopie optique : (fig : 4)

Il existe un mélange de villosités môlaires et non môlaires avec parfois hyperplasie discrète du trophoblaste périvillositaire. Le revêtement villositaire forme des invaginations et kystes à double revêtement cytotrophoblastique et syncitiotropho-blastique.

Les villosités sont vascularisées et les vaisseaux peuvent contenir des hématies nuclées. Une cavité amniotique associée à des débris fœtaux est fréquemment observée. Du cytotrophoblaste récurrent intravillositaire est présent dans l’axe villositaire.

Caryotype :

La môle partielle est généralement triploïde avec un caryotype 69 XXX, 69 XXY ou 69 XYY (Lawler et coll, 1991-Lage et coll, 1995-Berkowitz et coll, 1996)

L’équipement chromosomique des embryons triploïdes comprend généralement deux lots de chromosomes d’origine paternelle et un lot d’origine maternelle (triploïdie diandrique) ; on retrouve le rôle des chromosomes paternels dans le développement hyperplasique du placenta (môle embryonnée) ; le fœtus comporte des anomalies (omphalocèle, syndactylies). Plus rarement on observe deux lots de chromosomes maternels (triploïdie digynique) avec arrêt précoce de l’embryogenèse en rapport avec un arrêt de développement précoce du placenta.

Diagnostic différentiel : (tableau 1)

Le placenta de décès in utero :

- Soit celui de grossesse très précoce qui comporte une prolifération trophoblastique à distinguer de l’hyperplasie du trophoblaste de la mole hydatiforme.

- Soit celui de rétention intra-utérine plus ou moins prolongée avec hydrops villositaire à distinguer de la kystisation des moles complètes.

- L’étude immunohistochimique à l’aide d’anticorps anti-Phosphatase Alcaline placentaire permet d’objectiver de petits foyers marqués dans le placenta de décès in utero alors que ce marquage est plus diffus dans la mole partielle.

3. Mole invasive :

La mole invasive est observée dans les suites d’une mole hydatiforme complète ou partielle. Des villosités molaires sont dans ce cas observées dans le myomètre ou le ligament large.

Macroscopie : (fig : 5)

De volumineuses villosités molaires sont visibles au sein du myomètre ou dans le ligament large.

Microscopie optique : (fig : 6)

Les villosités molaires sont présentes au sein du myomètre le plus souvent dans la lumière de volumineux vaisseaux utérins, au contact direct de l’endothélium vasculaire.

Corrélations Anatomocliniques :

Un taux élevé de ßHCG est en faveur d’une maladie trophoblastique persistante.

Diagnostic différentiel :

La mole invasive doit être distinguée de la môle complète et du placenta accreta ou percreta. La présence de villosités molaires au sein du myomètre dans la lumiere de vaisseaux permet d’éliminer la mole hydatiforme complète. Le placenta accreta ou percreta est caractérisé par la présence de villosités normales ou involutives au sein du myomètre.

4. Le Choriocarcinome gestationnel :

Il s’agit d’une tumeur agressive, correspondante à une allogreffe tumorale chez la mère, cette tumeur dérivée de cellules fœtales.

Macroscopie : (fig : 7)

Au point de vue macroscopique cette tumeur est constituée de lésions nodulaires hémorragiques, à développement intra cavitaire et/ou intra mural, le centre de ces lésions est le plus souvent nécrotique. Les lésions sont mal limitées, aucune villosité n’est observée.

Microscopie optique : (fig : 8)

Aucune villosité placentaire n’est observée au sein des différentes lésions (excepté l’exceptionnelle observation de choriocarcinome développé à partir d’un placenta normal). La lésion microscopique de base est constituée par des lacs sanguins bordés de syncitiotrophoblaste et plus en dehors de cytotrophoblaste associé à des cellules intermédiaires. La proportion de ces différents éléments : syncitiotrophoblaste, cytotrophoblaste et cellules intermédiaires est variable. Les anomalies cytonucléaires, les figures mitotiques typiques et atypiques sont fréquentes Les caractères morphologiques et immunohistochimiques permettent de caractériser les différentes cellules trophoblastiques.(tableau 2)

Diagnostic différentiel :

La présence de villosités placentaires permet dans la grande majorité des cas d’éliminer un choriocarcinome.

La présence de trophoblaste dans un produit de curetage dépourvu de villosités placentaire peut parfois poser problème, nécessitant un bilan et une surveillance clinico -biologique précise.

Evolution Anatomopathologique :

Le choriocacinome se développe le plus souvent à la suite d’une grossesse ou d’une maladie gestationelle. Il dissémine par voie hématogène avec métastases pulmonaires et cérébrales. Actuellement, les traitements modernes, en particulier la chimiothérapie ont permis d’améliorer de façon très nette la survie de ces patientes.

Caryotype :

Parmi les caryotypes de choriocarcinomes étudiés en cytométrie en flux, 15 sont d’une façon prédominante diploïdes et ne sont pas nécessairement précédés par une gestation diploïde, un est tétraploïde, un est d’interprétation difficile (Wolf et coll, 1995).

Dans une étude récente, un choriocarcinome diploïde a été précédé par une môle complète tétraploïde, tandis que trois autres cas ont été précédés par une môle partielle triploïde. On a prouvé l’origine androgénique de plusieurs choriocarcinomes précédés par une môle hydatiforme complète.

Le choriocarcinome et la TTSI étant dans la plupart des études diploïde, l’analyse de ploïdie ne permet pas de distinguer les deux entités.

5. La tumeur trophoblastique du site d’implantation :

Il s’agit d’une tumeur rare du placenta qui envahi le myomètre et les vaisseaux utérins, composée principalement de cellules intermédiaires, ces éléments sont fréquemment HLP positifs plus rarement, ßHCG positifs. Cette tumeur est généralement bien limitée ( Kurman, 1991).

Macroscopie : (fig:9)

Cette tumeur peut correspondre à un volumineux polype endocavitaire ou à une volumineuse tumeur nodulaire intra myomètriale. Ces tumeurs ne comportent aucune fasciculation, elles sont de couleur blanchâtre ou jaunâtre. Ces tumeurs peuvent infiltrer le corps et le col utérin.

Microscopie optique : (fig : 10)

Cette lésion est composée principalement de cellules intermédiaires le plus souvent mononuclées, de forme polyédriques, isolées ou en groupes au cytoplasme faiblement éosinophile, ces cellules infiltrent le myomètre et les vaisseaux utérins. Ces éléments possèdent les caractères immunohistochimiques des cellules intermédiaires. Des dépôts de substances fibrinoïde et une invasion de la paroi vasculaire, de la lumière vers la périphérie des vaisseaux, sont observés. Les formes malignes de TTSI possèdent des critères cytologiques de malignité, associés à de la nécrose, et à une activité mitotique importante.

Caryotype :

De rares études concernent le caryotype de la TTSI. La plus part des TTSI étudiées en analyse cytogénétique conventionnelle ou par cytométrie en flux, sont diploïdes avec quelque cas tétraploïdes (Lage et coll, 1997). Dans l’étude de Wolf et coll, 1995 : 10 cas sont diploïdes, et un seul cas est tétraploïde.

Fisher et coll, 1989 en utilisant l’analyse RFLP (fragment length polymorphisms), montre que les TTSI apparues dans les suites d’une grossesse normale ont deux contributions, une maternelle et une paternelle, alors que le seul cas précédé par une mole hydatiforme complète a une origine androgénique et plus probablement dérive de la même grossesse que la môle.

Ramadi en 1997, a cité 2 cas de TTSI : 1 cas avec une composition génomique diploïde et un autre tétraploïde. Par ailleurs, l’analyse d’ADN a été réalisée dans huit TTSI ; dans sept cas l’histogramme de l’ADN montre une diploïdie.

Récemment, Xue et coll, 2002 ont analysé la composition génétique de 2 cas de TTSI malignes avec métastases pulmonaires et ovariennes par la technique CGH (comparative genomic hybridization), les 2 cas sont diploïdes et ne montrent aucune modification du nombre de copies d’ADN

Diagnostic différentiel :

- Le choriocarcinome : La TTSI est composé principalement de cellules intermédiaires. Le syncitiotrophoblaste est présent dans le choriocarcinome et la TTSI, mais les cellules qui composent la TTSI sont principalement HLP positives et plus rarement ß HCG positives, contrairement au choriocarcinome dont les cellules sont surtout ßHCG positives.

- Site d’implantation exagéré : Ce diagnostic peut être difficile sur un produit de curetage, et une surveillance clinique et biologique (ßHCG) est nécessaire. Durant l’implantation, les cellules intermédiaires infiltrent le myomètre mais elles ne prolifèrent pas, l’activité mitotique appréciée à l’aide de l’anticorps Ki-67 est dans cas nulle ou très réduite ce qui permet de distinguer le site d’implantation hyperplasique de la tumeur du site d’implantation (Shih et Kurman, 1998).

- Le nodule du site d’implantation : (fig : 11, 12) Il est observé sur des produits de curetage ou des pièces d’hystérectomie chez des patientes en période d’activité génitale. Cette découverte microscopique est le plus souvent fortuite chez des patientes sans antécédents particuliers ou ayant présenté une grossesse.

De point de vue microscopique, les nodules du site d’implantation sont de tailles réduites, éosinophiles, avec présence de cellules de type intermédiaire au sein d’un tissu conjonctif hyalinisé, les noyaux des cellules sont augmentés de volume, hyperchromatiques, les mitoses rares. Les cellules sont HLP positives et kératine positives.

Evolution de la TTSI et facteurs pronostiques :

La plupart des patientes présentant des TTSI sont traitées par hystérectomie simple. Le taux de récurrence varie entre 10-20% dans l’étude de Mazure et coll, 1994 et 45% dans l’étude de Feilmate et coll, 2001.

Plusieurs facteurs pronostiques ont été étudiés (Shih et kurman, 2001) :

- Dans l’étude de Feilmate et coll, 2001, l’index mitotique est un important facteur prédictif en ce qui concerne l’agressivité de tumeur (risque de récurrence élevé). Toutes les tumeurs qui développent une métastase ont un index mitotique supérieur à 5 mitoses / 10 champs au fort grossissement.

- Pour Newland et coll, 1998, un facteur pronostique significatif en ce qui concerne l’agressivité tumorale est constitué par l’intervalle entre la grossesse précédente et le début du traitement. Dans cette étude, les 12 patientes avec un intervalle de plus de 2 ans survivent, par contre 4 des 5 patients avec un intervalle de moins de 2 ans sont décédées de leur maladie.

- Les taux sériques de ßHCG chez une patiente porteuse de TTSI ne constituent pas un facteur prédictif même si ils sont utiles pour le suivi cette affection.

- La chimiothérapie préopératoire peut être considérée comme facteur prédictif de l’agressivité tumorale. Les patientes porteuses de TTSI qui ont reçu une chimiothérapie immédiatement après l’hystérectomie ont un moindre risque de récurrence. La chimiothérapie préopératoire peut jouer un rôle dans la prévention de la récidive et de métastases tardives.

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4- Kurman JR, The morphology, biology, and pathology of intermediate trophoblast : a look back to the present. Hum Pathol 22 : 847-855, 1991.

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